Adiksi Nikotin Fagerstrom Kuisioner Ketergantungan Nikotin pada Perokok "*" indicates required fields Apakah Anda merokok? Ya Tidak Kuisioner Fagerstorm1. Berapa banyak rokok yang anda hisap dalam satu hari?* 1 -10 11 - 20 21 - 30 31 atau lebih 2. Seberapa cepat anda menyalakan rokok pertama anda setelah anda terjaga ?* dalam 5 menit 6 sampai 30 menit 31 sampai 60 menit setelah 60 menit 3. Rokok mana yang paling anda tidak relakan untuk dihentikan ?* Rokok pertama pada pagi hari Lainnya 4. Apakah anda merokok lebih banyak dalam dua jam pertama hari anda daripada sisa hari Anda ?* Tidak Ya 5. Apakah anda kesulitan menahan rasa ingin merokok di tempat yang dilarang seperti bangunan umum, pesawat terbang atau di tempat kerja ?* Tidak Ya 6. Apakah anda masih merokok ketika anda sakit berat sehingga anda harus berbaring dalam sebagian besar waktu Anda ?* Tidak Ya Skor TotalKetergantungan RendahSkor 0 - 3Ketergantungan SedangSkor 4 - 6Ketergantungan TinggiSkor 7 - 10Berkenan Isi data Identitas?*Kami tidak meminta data pribadi Anda (nama, telepon, alamat). Hanya data epidemiologi (usia, jenis kelamin, kota, propinsi dan pendidikan terakhir). Tidak Ya Kelamin* Laki-laki Wanita Usia (tahun)*Please enter a number from 1 to 120.Alamat* Kota Propinsi Negara AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCambodiaCameroonCanadaCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongoCongo, Democratic Republic of theCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzechiaCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatiniEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea, Democratic People's Republic ofKorea, Republic ofKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacaoMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth MacedoniaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussian FederationRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwedenSwitzerlandSyria Arab RepublicTaiwanTajikistanTanzania, the United Republic ofThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluTürkiyeUS Minor Outlying IslandsUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUzbekistanVanuatuVenezuelaViet NamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland Islands Pendidikan Terakhir*Tidak sekolahTidak tamat SD / yang setaraTamat SD / yang setaraTamat SMP / yang setaraTamat SMA / yang setaraLulus S1Lulus S2Lulus S3Nilai Derajat Merokok AndaIndeks Merokok Indeks Brinkman Pack per Years Jumlah batang rokok rata-rata per hari*Please enter a number greater than or equal to 1.Lama merokok (tahun)*Please enter a number from 1 to 100.Usia mulai merokok (tahun)*Please enter a number greater than or equal to 1.Indeks BrinkmanPack per YearsPerokok Ringanskor Indeks Brinkman 1-199Perokok Sedangskor Indeks Brinkman 200-599Perokok Beratskor Indeks Brinkman lebih dari 600Upaya Berhenti MerokokNilai Motivasi Anda berhenti merokok* Tidak Ya Apakah Anda pernah berusaha berhenti merokok?* Tidak pernah Pernah tapi gagal Pernah dan berhasil Skala Motivasi Berhenti Merokok* 1. Saya sudah memutuskan tidak akan berhenti merokok seumur hidup saya 2. Saya tidak pernah berpikir untuk berhenti merokok, tetapi saya tidak punya rencana berhenti merokok 3. Saya pernah berpikir untuk berhenti merokok, tetapi saya tidak punya rencana 4. Terkadang saya berpikir untuk berhenti merokok, tetapi saya tidak punya rencana 5. Saya berpikir untuk berhenti merokok tetapi saya tidak punya rencana 6. Saya berencana untuk berhenti merokok dalam 6 bulan kedepan 7. Saya berencana untuk berhenti merokok dalam 30 hari kedepan 8. Saya sudah berhenti merokok tapi saya mau berubah. Saya siap untuk berhenti merokok 9. Saya sudah berhenti merokok tetapi saya khawatir akan merokok Kembali, saya butuh lingkungan bebas asap rokok 10. Saya sudah berhenti merokok Pilihan 1 = tidak termotivasi. Pilihan 10 = sangat termotivasiKadar CO*Diukur dengan meniup napas pada CO analyzer Tidak diperiksa Diperiksa Kadar CO*Please enter a number greater than or equal to 0.Kirim hasil ke Email: Rekomendasi: Berhenti Merokok ! Hubungi layanan Upaya Berhenti Merokok (UBM) terdekat/ dokter paru/ nomer quitline Quitline (0-800-177-6565 Bebas Pulsa) untuk mendapatkan informasi dan membantu Anda berhenti merokok. Δ
